При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) ваши обычные симптомы могут быстро ухудшиться или появиться новые. Врачи и медсестры называют это «обострением». Это можно рассматривать как вспышку заболевания, во время которой у вас может возникнуть затруднение с дыханием.

Обострения часто связаны с инфекциями легких, вызванными вирусами или бактериями, такими как простуда. Загрязненный или дымный воздух также может усугубить ваши симптомы.

Ранние (предупреждающие) знаки обострения

Самосознание играет важную роль при ХОБЛ. Только вы можете знать, как вы себя чувствуете в обычный день — каково ваше дыхание и насколько сильно вы кашляете.

Одним из явных признаков надвигающейся вспышки является одышка. Вы можете ощущать нехватку воздуха как во время легкой физической активности, так и в состоянии покоя.

Обратите внимание на следующие симптомы:

• Шумное дыхание. Если ваше дыхание сопровождается странными звуками, это может указывать на блокировку дыхательных путей слизью или гноем. Громкие или хрипящие звуки могут свидетельствовать о наличии жидкости в легких.

• Нерегулярное дыхание. Если вам приходится использовать мышцы грудной клетки для дыхания, а не диафрагму, ваше дыхание становится неровным. Оно может быть то быстрым, то медленным.

• Усиление кашля. Если вы кашляете чаще и сильнее, чем обычно, это может быть признаком ухудшения состояния. Кашель может быть сухим или с желтой, зеленой или кровянистой мокротой. В положении лежа кашель может усиливаться, и вам может потребоваться сидеть, чтобы спать.

• Изменения цвета кожи или ногтей. Синеватый оттенок вокруг губ или синие/фиолетовые ногти могут указывать на недостаток кислорода. Желтоватая или серая кожа также является тревожным знаком.

• Проблемы со сном и аппетитом. Если вы не можете заснуть и у вас пропадает желание есть, это может быть симптомом ухудшения состояния.

• Невозможность говорить. Если вы не можете произнести слова и вынуждены использовать жесты, это серьезный признак ухудшения дыхания.

• Утренние головные боли. Пульсирующая головная боль по утрам может быть следствием накопления углекислого газа в крови.

• Отечность лодыжек или ног, а также боль в животе. Эти симптомы могут указывать на проблемы с сердцем или легкими.

• Лихорадка. Повышенная температура может свидетельствовать об инфекции и надвигающейся вспышке.

Если вы или ваш близкий с ХОБЛ замечаете эти симптомы, немедленно обратитесь к врачу.

Рекомендуемый материал:

Когда нужно получить неотложную помощь

Иногда обострение ХОБЛ может быть серьезным. У вас может не быть времени ждать визита к врачу. Вызовите 112, если у вас есть следующие симптомы:

• Грудная боль
• Синюшность губ или пальцев
• Смущение или сильная тревога
• Затрудненное дыхание, из-за которого вы не можете говорить

Серьезные обострения ХОБЛ могут угрожать жизни, поэтому важно действовать быстро.

Как избежать вспышек

Конечно, лучше всего избегать вспышек. Регулярно планируйте визиты к врачу, даже если чувствуете себя хорошо.

Вот несколько советов для контроля вспышек ХОБЛ:

• Получайте прививки от гриппа каждый год.
• Спросите врача о наличии пневмонии или коклюша.
• Часто мойте руки теплой водой с мылом.
• Используйте дезинфицирующее средство для рук, когда нет возможности помыть их.
• Старайтесь избегать многолюдных мест в сезон простуд и гриппа.
• Пейте достаточно воды.

ХОБЛ — это прогрессирующее заболевание, характеризующееся хроническим воспалением бронхиального дерева и разрушением легочной ткани из-за вдыхания вредных веществ, таких как табачный дым, производственные пыли и газообразные вещества. Воспаление бронхов приводит к их обструкции, что снижает скорость потока воздуха и нарушает легочную вентиляцию. Это бронхообструктивная болезнь требует постоянного лечения и контроля врача, особенно во время обострений. Эмфизема, буллезная эмфизема и хронический обструктивный бронхит — это варианты проявления ХОБЛ.

Длительное воспаление дыхательных путей вызывает значительные патологические изменения. Появляются кашель, затрудненное дыхание и одышка.

При выраженной обструкции бронхов и бронхиол возникают серьезные проблемы с газообменом: становится труднее получать кислород и избавляться от углекислого газа. Эти изменения приводят к одышке и другим симптомам.

Причины хронической обструктивной болезни

Чтобы понять развитие ХОБЛ, нужно знать, как работают легкие. Вдыхаемый воздух проходит из носоглотки через дыхательные пути (бронхи, бронхиолы) к альвеолам — крошечным воздушным мешочкам легкого. В альвеолах кислород проникает в кровоток, а углекислый газ выводится обратно в альвеолы и удаляется при выдохе.

Курение и вдыхание раздражающих веществ повреждают слизистую дыхательных путей, вызывая хроническое воспаление и повреждение легочной ткани, что приводит к приступам кашля. При этом обычный вдох становится проблемой, и обмен кислорода и углекислого газа в альвеолах затрудняется, что требует терапии.

ХОБЛ чаще всего является приобретенным заболеванием, основным фактором риска является курение (табак, марихуана и т. д.). Другие факторы, увеличивающие риск, включают повышенную чувствительность к вдыхаемым веществам, особенно табачному дыму у пассивных курильщиков, а также вдыхание пыли и загрязненного воздуха, длительное воздействие профессиональных раздражителей (пары кислот и щелочей, производственная пыль).

ХОБЛ может иметь наследственный характер. Генетические факторы риска включают дефицит альфа-1 антитрипсина, белка, защищающего легкие. Это может объяснить развитие ХОБЛ у некурящих пациентов — около 20% заболевших никогда не курили.

В любом случае ХОБЛ — это прогрессирующее заболевание. Оно неумолимо ведет к ухудшению состояния пациента. Это важно понимать каждому, кто страдает от заболеваний легких и бронхов. Смерть наступает от прогрессирующей дыхательной недостаточности, то есть человек медленно умирает от нехватки кислорода в крови.

Вопрос от пациента: ХОБЛ — это бронхит, пневмония или эмфизема?

Термин «хроническая обструктивная болезнь легких» часто используется вместе с бронхитом и эмфиземой, так как это наиболее распространенные формы патологии. Лечение ХОБЛ, хронического бронхита и эмфиземы схоже, но исходы этих заболеваний различны. Поэтому важно поставить правильный диагноз.

https://youtube.com/watch?v=qfjjILzITsg

Проявления ХОБЛ

• Одышка. Две трети пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу из-за одышки. Затрудненное дыхание мешает повседневной жизни, что заставляет пациента записаться на прием. Обычно между первым ощущением одышки и визитом к пульмонологу проходит три- пять лет.

• Кашель. Кашель воспринимается как обычный, например, у курильщика, и ему не придают должного значения. При этом мокрота может быть серого, зеленого или бурого цвета, что связано с размножением микробов в бронхах.

• Свистящее дыхание. Одышка и кашель часто сопровождаются хрипами и свистами в грудной клетке. Сужение бронхов вызывает свистящие звуки при дыхании, а мокрота внутри бронхов усиливает или изменяет эти звуки.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

За 10 лет в клинике ИнтеграМед помощь получили 9,5 тысяч пациентов с ХОБЛ. Знания и опыт, приобретенные в НИИ пульмонологии, помогают нашим врачам подобрать эффективные схемы лечения.

Во время приема врач внимательно выслушает ваши жалобы. Анамнез и жалобы позволяют оценить развитие болезни и ее степень тяжести. Степень тяжести определяется по международным рекомендациям GOLD 2018. Одышка измеряется в баллах с помощью анкетирования по шкале MRC. Эта оценка необходима для мониторинга лечения. Также оцениваются аппетит, рост, вес, форма грудной клетки и состояние кожных покровов. Обязательно измеряется уровень кислорода в крови.

После осмотра проводятся дыхательные тесты. Спирометрию выполняют врачи, что обеспечивает точность результатов. При необходимости проводится комплексное исследование функции дыхания и диффузионной способности легких.

Лечение ХОБЛ

Лечение ХОБЛ — это длительный и последовательный процесс под контролем врачей. Контроль осуществляется во время визитов к врачу или через онлайн-консультации по Skype. Основная цель лечебной программы — уменьшить количество обострений, улучшить дыхательную функцию и быстро справляться с обострениями.

Скайп консультации

Онлайн-консультации экономят время и силы пациентов. Пациент отправляет в клинику анализы и результаты КТ. Затем в назначенное время врач-пульмонолог связывается с пациентом по Skype. Если во время консультации врач решит, что необходим осмотр для корректировки лечения, пациента пригласят на прием.

Вызов врача на дом

Для тяжелых пациентов с ХОБЛ доступна услуга вызова пульмонолога на дом. Консультацию проводит Самойленко Виктор Александрович, врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук и номинант Национальной премии «Лучшие врачи России». Он является учеником академика РАН, профессора Чучалина А.Г. Во время выездной консультации врач может корректировать лечение, изменять режимы кислородной терапии и делать новые назначения.

Госпитализация

Если для лечения необходим только пульмонологический стационар, организуем срочную госпитализацию. Будем контролировать лечение вместе с коллегами из больницы.

«Дневной стационар»

В «Дневном стационаре» мы лечим обострения ХОБЛ внутривенными инъекциями и интенсивной небулайзерной терапией. Два-три дня такого лечения улучшают самочувствие. После восстановления дыхания можно назначить базисную терапию.

Легочная реабилитация при ХОБЛ

В нашем пульмонологическом отделении разработана «Программа легочной реабилитации для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» (ХОБЛ).

Курс комплексной терапии заменяет бронхоскопические санации у пациентов с бронхоэктазами.

• Мокрота становится легко откашливаемой, откашливание происходит естественным образом. В мелкие бронхи вводятся лекарственные препараты, включая антимикробные средства.
• Введение препаратов внутрь бронха и удаление мокроты не является инвазивным и травматичным.
• Положительный эффект дренажных техник и специальных упражнений улучшает лимфодренаж бронхов и их кровоснабжение. Это усиливает защитные свойства слизистой поврежденных бронхов и окружающей легочной ткани.
• Отсутствуют риски, связанные с бронхоскопией, такие как кровотечения, повреждения и аллергические реакции на анестезию.

Хроническая бронхиальная обструкция – тяжелая легочная патология, которая поражает сердечно-сосудистую систему и, по мере прогрессирования, затрагивает весь организм, что неизбежно приводит к инвалидизации.

Осложнения ХОБЛ представляют собой важную медико-социальную проблему, так как являются одной из частых причин утраты трудоспособности и смерти.

Основные патологические процессы, приводящие к осложнениям:

• Сужение бронхов и бронхиол из-за хронического воспаления.
• Деструкция соединительнотканного остова легочной ткани воспалительными ферментами-протеазами, что приводит к уменьшению объема легких.
• Снижение площади дыхательной альвеолярной поверхности и капиллярного ложа.
• Уменьшение эластичности легочной ткани, что ведет к ее перераздуванию.
• Увеличение сопротивления сосудов в легких из-за сужения артериальной части капиллярной сети.

Дыхательная недостаточность и полицитемия

Дыхательная недостаточность (ДН) возникает, когда система внешнего дыхания не может обеспечить необходимый уровень газообмена. Это приводит к изменению состава крови: снижению кислорода и повышению углекислого газа.

Нервная система, координируя дыхательную деятельность, предотвращает значительные колебания газов в крови, что достигается через гиперфункцию системы внешнего дыхания — одышку. Длительная одышка может нарушить адаптивные возможности организма и привести к серьезным состояниям.

Эмфизематозная одышка при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) имеет экспираторный характер из-за клапанного механизма: воздух свободно входит в дыхательные пути, но выдох затруднен из-за спадения мелких бронхов.

Хронический обструктивный бронхит характеризуется затруднением как выдоха, так и вдоха: спазм и отек бронхов мешают свободной циркуляции воздуха.

Повышенная реактивность бронхиальной стенки приводит к обструкции уже на ранних стадиях болезни, и человек начинает ощущать нехватку воздуха.

Одышка при хронической обструкции имеет следующие признаки:

• медленное прогрессирование;
• уменьшение при отхождении мокроты;
• усиление при обострениях, в дождливую погоду, во время физической нагрузки, при снижении атмосферного давления и воздействии раздражителей;
• пациентов с эмфиземой называют «розовыми пыхтельщиками»: цианоз не характерен, они дышат ртом, складывают губы трубочкой и принимают положение ортопноэ (опираются на колени и наклоняют туловище);
• пациентов с хроническим бронхитом называют «синими отечниками», так как они имеют отеки и цианотичные кожные покровы.

Симптоматика хронической ДН зависит от стадии и связана с развитием недостаточности правых отделов сердца.

Чтобы компенсировать гиповентиляцию, гипоксию и гиперкапнию, почки увеличивают выработку эритропоэтина — стимулятора продукции эритроцитов в костном мозге. Уровень эритроцитов и гемоглобина возрастает, что приводит к вторичной полицитемии.

Полицитемия увеличивает объем крови, ее вязкость и сгущение, что затрудняет работу сердца. Клинически это проявляется упорными головными болями и ощущением тяжести в голове. Артериальное давление повышается. Уровень гемоглобина у женщин превышает 170 г/л, у мужчин — 180 г/л; показатель гематокрита выше 50, концентрация эритроцитов превышает 6,5 × 10^12 г/л.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность может возникать при пневмотораксе, гипостатической пневмонии и разлитом плеврите. Она часто повторяется при эмфизематозном фенотипе хронической обструктивной болезни легких. Выделяют три стадии острой дыхательной недостаточности:

1. 1 стадия. Умеренная острая дыхательная недостаточность: частота дыхания не превышает 30 в минуту, цианоз незначительный, тахикардия до 100 ударов в минуту. Артериальное давление умеренно повышено (130/90 до 160/100 мм рт. ст).

2. 2 стадия. Тахипноэ до 40 в минуту, выраженный цианоз, кожа покрыта холодным потом, частота пульса увеличивается до 120-130 ударов в минуту, давление достигает 220/100 мм рт. ст.

3. 3 стадия. Тахипноэ более 40 в минуту или редкое поверхностное дыхание (8-10 в минуту), артериальное давление может не определяться, кожа имеет синие пятна, пульс частый, нитевидный, ритм нарушен, возможны судороги.

Хроническое легочное сердце и застойная сердечная недостаточность

Недостаточность газообменной функции легких и деструкция капилляров рано или поздно приводят к поражению сердечно-сосудистой системы.

Повышение уровня углекислого газа в крови вызывает ацидоз и рефлекторное сужение капилляров легких. Склероз альвеолярной и бронхиальной ткани приводит к поражению микроциркуляторного русла. Артериолы легочных артерий, которые приносят венозную кровь для обогащения кислородом, начинают утолщать стенки. Это приводит к повышению давления в легочных артериях и развитию легочной гипертензии.

Утолщение стенок артериол затрагивает и правый желудочек, который гипертрофируется. Он не может полноценно вытолкнуть кровь в сосуды малого круга, что приводит к повышению давления и затруднению притока крови в правое предсердие, которое перерастягивается. В результате развивается хроническое легочное сердце — компенсаторный итог гиперфункции правого желудочка.

Снижение выброса крови из правого желудочка изменяет распределение кровотока в организме. Сначала уменьшается наполнение левых отделов сердца, что снижает сердечный выброс артериальной крови из левого желудочка и нарушает кровообращение большого круга, вызывая сердечную недостаточность левых отделов.

Постоянная напряженная работа левого желудочка приводит к застою венозной крови в органах. Причины этого:

• легочная гипертензия;
• полицитемия.

Клиника сердечной недостаточности зависит от стадии:

1. Первая стадия. Признаки болезни слабые: одышка и тахикардия отсутствуют или проявляются только при физической нагрузке.
2. Вторая стадия. Начало застоя венозной крови в большом круге. Характеризуется одышкой при ходьбе, слабостью, утомляемостью, тахикардией в покое, незначительными отеками нижних конечностей, ощущением тяжести в правом подреберье, вздутием живота и тошнотой. Цианоз легкий, кончики пальцев выглядят как барабанные палочки из-за нарушения кровотока.
3. Третья стадия. Значительное нарушение микроциркуляции в большом круге. Одышка в покое, усиливающаяся в положении лежа, возможное кровохарканье. Посинение носогубного треугольника и конечностей, тахикардия, боли за грудиной, ощущение тяжести и распирания в правом подреберье, пульсация в эпигастрии. Выраженные отеки конечностей, асцит, сильная головная боль и бессонница из-за повышения углекислого газа в крови, что приводит к ацидозу.
4. Четвертая стадия. Терминальная. Абсолютный застой крови в большом круге: дистрофия органов, цирроз печени, асцит, анасарка (отек всего тела), постоянная одышка.

Недостаточность сердечной деятельности при ХОБЛ может привести к экстренным состояниям: отеку легких, острой сердечной недостаточности, ТЭЛА.

Пневмония

Во время обострения ХОБЛ из-за усиления обструкции вокруг суженных бронхов может возникнуть перифокальное воспаление, приводящее к очаговой пневмонии. Этот патологический процесс ограничен сегментом или ацинусом.

Застойные процессы в малом круге кровообращения могут вызвать гипостатическую пневмонию.

При обострении ХОБЛ воспалительный процесс усиливает обструкцию и затрудняет отхождение мокроты, что способствует распространению инфекции и приводит к пневмонии с поражением доли легкого.

Болезнь проявляется разнообразной симптоматикой:

1. Гипостатическая пневмония. Начинается остро. Температура тела резко повышается до фебрильных значений (39°C и выше), наблюдается сильный озноб, выраженная слабость, учащенный пульс и одышка, которая возникает даже в покое. Кожные покровы становятся цианотичными. Характерны сильная ночная потливость и кашель, который сначала сухой, а затем становится продуктивным с выделением слизистой или гнойной мокроты. Также отмечаются боли в груди и головная боль.

2. Перифокальная очаговая пневмония. Развивается постепенно. В начале заболевания температура тела субфебрильная (до 38°C), затем повышается. Характерна боль в грудной клетке с пораженной стороны. Одышка усиливается, кашель становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. Иногда больной может не заметить ухудшения состояния, что затрудняет лечение. Обострения пневмонии повторяются чаще, что может привести к осложнениям ХОБЛ, таким как бронхоэктазы и пневмофиброз.

https://youtube.com/watch?v=qSLSlaVG_80

Исходы пневмонии

Пневмония, осложняющая ХОБЛ, имеет затяжное течение. На поздних стадиях заболевания снижение адаптивных возможностей организма может привести к различным осложнениям:

• Вовлечение плевры с развитием плеврита. Плевра покрывается фибрином, а в полости скапливается серозный или гнойный экссудат, что сжимает легкие и сердце. При резорбции экссудата на поверхности плевры остается только фибрин (сухой плеврит). Значительное количество гноя может привести к эмпиеме плевры.

  • Сухой плеврит сопровождается выраженным болевым синдромом, локализующимся в боковых и задних отделах грудной клетки.
  • При эмпиеме плевры состояние больного резко ухудшается: температура достигает 39-41°C, боль в груди становится нестерпимой, возникает острая дыхательная недостаточность и возможен спонтанный пневмомедиастинум.

• Бронхоэктазы — это стойкие расширения мелких дистальных бронхов и бронхиол, которые значительно ухудшают течение ХОБЛ. В этих расширениях постоянно присутствует инфекция, а отхождение мокроты затруднено, что приводит к частым обострениям. Клинически бронхоэктазы не отличаются от признаков обструктивного бронхита.

• Пневмофиброз и пневмосклероз, возникающие как следствие пневмонии, приводят к значительной потере легочной паренхимы и выключению части органа из дыхательного процесса. Фиброзный тяж — это участок разрастания соединительной ткани на месте хронического гнойного процесса.

  Пневмосклероз вызывает нарастающую одышку, прогрессирование давления в легочных сосудах и застойные явления в большом круге кровообращения. Увеличивается цианоз, нарастает слабость и появляются отеки. Бронхоэктазы характерны для бронхитического типа ХОБЛ, а склерозирование легких — для эмфизематозного.

Пневмоторакс и пневмомедиастинум

Угрожающим для жизни состоянием является спонтанный пневмоторакс, который возникает при скоплении воздуха в полости плевры из-за разрушения легочной ткани. Разрыв легкого происходит из-за повышения давления в бронхах и альвеолах, вызванного обструкцией вышерасположенных бронхов. Причины пневмоторакса включают:

• формирование субплевральных воздушных полостей (воздух проникает из альвеол в околовенозные пространства и под плевру);
• краевой пневмофиброз;
• буллезная эмфизема;
• краевые бронхоэктазы;
• выраженный бронхоспазм.

Пусковые механизмы разрыва ткани:

• физическая нагрузка;
• сильный кашель;
• напряжение (рвота, дефекация, чихание, крик);
• эндоскопические исследования (бронхо-, гастроскопия).

Симптомы связаны с раздражением плевры и проявляются острой болью в груди, которая может отдавать в руку и шею. Из-за спадения легочной ткани дыхание затрудняется, учащается и становится поверхностным. Коллапс легкого приводит к смещению органов средостения, а сдавление сердца воздухом вызывает тахикардию.

Исходы пневмоторакса могут включать:

• воспаление плевры;
• острую дыхательную недостаточность;
• внутриплевральное кровотечение;
• напряженный пневмоторакс с развитием пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Рецидив пневмоторакса при ХОБЛ наблюдается в 15-50% случаев.

Спонтанная эмфизема средостения или пневмомедиастинум возникает, когда воздух попадает в средостение при пневмотораксе в области корня легкого. Из-за разницы давления воздух распространяется к воротам легких и органам средостения (сердце, трахея, крупные сосуды, нервы).

Клинически это проявляется резкой сдавливающей болью за грудиной, затруднением вдоха, отечностью шеи, гнусавостью, болью в горле, спине и плечах, а также слабостью.

Осложнения при ХОБЛ часто следуют одно за другим: дыхательная недостаточность приводит к полицитемии и легочной гипертензии, что, в свою очередь, вызывает хроническое легочное сердце и застойную сердечную недостаточность. Частые обострения ХОБЛ и пневмония могут приводить к пневмофиброзу, склерозу, бронхоэктазам и провоцировать пневмоторакс.

Бондаренко Татьяна

Эксперт проекта OPnevmonii.ru