Несмотря на успехи современной медицины в разработке лекарственных препаратов, диагностике и выявлении факторов риска кандидозной инфекции проблема лечения вульвовагинального кандидоза (молочницы) у женщин по-прежнему актуальна.

Последние 20 лет растет число кандидоносительниц, женщин с малосимптомным, хроническим рецидивирующим течением «молочницы», женщин, инфицированных Сandida non-albicans, медикаментозная терапия в этих группах наиболее сложна, требует внимательности и высокой квалификации лечащего врача.

Сами грибки рода Candida могут вырабатывать устойчивость к лекарственным препаратам и плохо реагировать на проводимые мероприятия, в том числе и по причине образования стойких биопленок на поверхности влагалищного эпителия.

Этот материал мы посвятим особенностям острого и хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (молочницы) у женщин.

Коротко о патологии

Причиной вульвовагинального кандидоза (ВВК, VVC) служат грибки рода Candida. Чаще всего они принадлежат к виду C. albicans.
Кандидозная инфекция вульвы и влагалища, как правило, сопровождается следующими симптомами:

1. 1Белые, творожистые или сметанообразные выделения из половых путей.
2. 2Зуд и жжение во влагалище, области вульвы. Эти симптомы могут усиливаться после гигиенических процедур, применения средств для интимной гигиены, при половом акте.
3. 3Нарушение мочеиспускания — болезненность, частые позывы.
4. 4Болезненность при половом акте — диспареуния.
5. 5Отек и гиперемия слизистой влагалища, реже вульвы.

Течение вульвовагинального кандидоза может быть острым (спорадические случаи) и хроническим рецидивирующим (более 4 эпизодов в год).

Неосложненное течение молочницы у женщин обычно характеризуется легкой или средней степенью тяжести заболевания.

При осложненной форме причиной являются C. non-albicans, для этой инфекции характерны частые рецидивы и тяжелое течение (чаще на фоне сахарного диабета, иммуносупрессии и других сопутствующих заболеваний).

В лечении молочницы у женщин важны комплексный подход, исключение факторов риска и нормализация образа жизни и питания.

Опасность кандидоза

Хронический кандидоз может появиться как у дам в возрасте, так и у молодых девушек. Он представляет существенную угрозу для здоровья. Болезнь чревата следующими осложнениями:

• Образование спаек в маточных трубах, развивается непроходимость. Это значительно осложняет процесс зачатия.
• Эрозия шейки матки.
• Бесплодие.
• Цистит.
• Аднексит.
• Пиелонефрит.

Хроническая форма молочницы сама по себе не приводит к появлению онкологии. Но она провоцирует снижение резистентности организма. Он теряет способность сопротивляться вирусным и бактериальным инфекциям. Поэтому вероятность заражения онкогенными штаммами в разы повышается.

Заболевание доставляет физический дискомфорт. Жизнедеятельность грибков провоцирует постоянное травмирование слизистых поверхностей влагалища. Это приводит к излишней сухости, болезненным ощущениям во время полового акта. Если дискомфорт слишком сильный, женщина старается избегать близости с партнером, что негативно сказывается и на ее психологическом состоянии.

Кандидоз передается половому партнеру. Поэтому, если заболевание диагностировано у женщины, мужчине тоже предстоит лечение.

Что такое молочница? Как ее определить?

Как вылечить МОЛОЧНИЦУ у женщин и мужчин. Простые советы. Эффективные средства.

Как избавиться от молочницы раз и навсегда

Группы антимикотиков, применяемых для лечения молочницы

Согласно международным рекомендациям, медикаментозная терапия проводится женщинам, имеющим жалобы и симптомы кандидозной инфекции. Кандидоносительство в терапии не нуждается. Исключение составляют беременные, им рекомендованы антимикотики при любом выявлении кандид (риск осложнений беременности и послеродового периода, риск инфицирования новорожденного).

Для устранения молочницы у женщин используют 2 основные группы противогрибковых средств (полиены и азолы — имидазолы, триазолы):

1. 1Полиены (Натамицин, Нистатин (чаще в комбинированных препаратах)).
2. 2Имидазолы (Клотримазол, Миконазол, Эконазол, Бутоконазол).
3. 3Триазолы и их производные (Флуконазол, Вориконазол, Итраконазол).

Согласно принципам доказательной медицины разрабатываются клинические руководства, рекомендации и схемы лечения для таких пациенток. Рассмотрим основные зарубежные рекомендации и сравним их с нашими, российскими.

Рекомендации CDC (2015)

Центром по контролю и профилактике заболеваний (США) в 2020 году обновлены рекомендации по терапии вагинального кандидоза.

Согласно эти рекомендациям, неосложненная инфекция влагалища требует назначения короткого курса антимикотиков.

Предпочтение отдается азолам (флуконазол, клотримазол, миконазол), которые в данном случае более эффективны, чем нистатин. Такой подход позволяет купировать симптомы у 80-90% пациенток, которые правильно завершили курс (схемы лечения неосложненной молочницы в таблице 1).

Таблица 1 — Схемы лечения вагинального кандидоза (молочницы) у небеременных женщин согласно рекомендациям CDC, 2015

Если симптомы кандидоза сохраняются после курса терапии или в течение последующих 2 месяцев развивается рецидив, то у пациентки выполняется забор материала для посева на питательную среду с целью уточнения доминирующего вида кандид и определения их чувствительности к известным антимикотикам.

Механизм развития и патогенез рецидивирующего вульвовагинального кандидоза изучен не полностью. Многие пациенты не имеют явных предрасполагающих факторов, которые могли бы приводить к хронизации инфекции.

При хронической молочнице чаще выявляются Candida non-albicans (примерно в 10-20% случаев), которые малочувствительны к базовым препаратам.

При рецидиве C. albicans терапия включает несколько курсов антимикотических препаратов:

1. 1Начальный курс — короткий курс с применением местных или системных препаратов из группы азолов. Для лучшего клинического эффекта некоторые врачи предлагают продлить применение местных азолов до 7-14 дней или назначить флуконазол внутрь, перорально по схеме — 1, 4, 7 день терапии в дозировке соответственно 100, 150 или 200 мг.
2. 2Поддерживающий курс. На протяжении 6 месяцев 1 раз/неделю принимают флуконазол в дозе 100-150 мг. Если это невозможно, то назначают местные азолы прерывистыми курсами. Такая терапия эффективна, но у 30-50% женщин случаются рецидивы после отмены лекарственных препаратов.

Для Candida non-albicans оптимальная схема терапии не установлена. Предлагается использование местных или системных препаратов из группы азолов (кроме флуконазола), на протяжении 1-2 недель. При рецидиве допускается применение борной кислоты (вагинальные желатиновые капсулы 600 мг) на протяжении 14 дней раз в сутки. Такая схема приводит к выздоровлению в 70% случаев.

У беременных можно использовать азолы в форме вагинальных свечей или вагинального крема. Прием лекарств внутрь недопустим.

Как вылечить молочницу у женщин навсегда

Формы заболевания

У мужчин молочница в первую очередь поражает головку полового органа. Затем процесс распространяется на крайнюю плоть, кожные покровы члена, область паха. Реже грибок поражает кожу мошонки. В запущенных случаях грибковая инфекция распространяется на другие кожные участки, где создается благоприятная среда (межягодичные складки, подмышечные впадины, сгибы коленного сустава).

Лечение хронического кандидоза у сильного пола во многом зависит от формы патологии. Выделяют следующие разновидности мужского кандидоза:

Эрозия на половом члене: причины, симптомы и лечение

1. Кандидозный баланит. Это грибковое поражение головки полового органа. Воспаление локализуется только в области головки или распространяется на окружающие ткани. При этом ткани органа воспаляются, на них появляется характерный беловатый налет. После его удаления остаются красные пятна (иногда со следами эрозии). При хроническом процессе на крайней плоти нередко образуются болезненные трещины, которые затем переходят в рубцы, ухудшающие растяжимость плоти.
2. Кандидозный уретрит. При этой форме воспалительный процесс развивается в мочеиспускательном канале. Грибок поражает слизистую уретры и вызывает ее воспаление. Для такой формы характерно болезненное мочеиспускание. Из уретры выделяется густая беловатая слизь. При исследовании слизи в ней обнаруживают грибницы. Днем выделения становятся бледно-розовыми, прозрачными и водянистыми.
3. Кандидозный цистит. Если инфекция из уретры поднимается выше и проникает в мочевой пузырь, то развивается грибковый цистит. Эта форма характеризуется учащением мочеиспускания, частыми позывами, болезненностью процесса. Урина становится мутной. В ней обнаруживается примесь крови. Мужчину беспокоят боли в районе нижней части живота и паху.

Программа DGGG, AGII и DDG (2015)

Данные рекомендации разработаны при участии Немецкого общества акушеров-гинекологов, дерматологического объединения и группы по инфекциям в акушерстве и гинекологии.

Согласно этому положению, ситуация, когда у женщины с нормальным иммунным статусом в мазке обнаруживаются грибки рода Candida, но отсутствуют симптомы, лечения не требует (исключение, беременные).

Острый вагинальный кандидоз, согласно этим рекомендациям, лечат следующими препаратами:

1. 1Местная терапия препаратами нистатина курсом не менее 6 дней.
2. 2Местная терапия препаратами на основе клотримазола, эконазола, миконазола и др.
3. 3Системная терапия (флуконазол, итраконазол перорально).
4. 4Циклопироксоламин вагинальный крем, вагинальные свечи, курс не менее 6 дней.

Все вышеперечисленные варианты имеют примерно одинаковую эффективность при остром вагинальном кандидозе. Показатели излечения (клинического и лабораторного) составляют до 85% через неделю после окончания курса и 75% — через 1-1,5 месяца.

У беременных применение имидазолов более эффективно по сравнению с полиенами (сравнение производилось с нистатином). При бессимптомном носительстве за 6 недель до предполагаемой даты родов рекомендуют проводить профилактическое лечение. Цель его – предотвратить инфицирование новорожденного.

При хронической молочнице предлагается двухэтапное лечение:

1. 1Начальный курс (купирование симптомов, нормализация лабораторных показателей).
2. 2Поддерживающая терапия — местная (клотримазол) или системная (флуконазол).

Последствия

Очень часто хроническая молочница проявляется скудными симптомами, поэтому больные предпочитают не обращаться к врачу или лечатся сами. Ив том, и в другом случае это может привести к опасным поражениям внутренних органов:

1. Грибковый сепсис – это самое опасное осложнение.
2. Перфорации тканей, которые доставляют сильную боль.
3. Различные виды кровотечений.
4. Язвы могут проникать в окружающие ткани.
5. У женщин развивается бесплодие.
6. Некроз тканей.

Очень важно соблюдать сроки терапии. При лечении хронических форм лекарства нужно принимать на протяжении полугода. Зато после этого вы сможете избавиться от болезни навсегда. Чтобы уменьшить риск повторения недуга, необходимо своевременно лечить острые болезни, полезно пройти обследование на наличие скрытых половых инфекций. Необходимо носить белье из хлопка и поддерживать кожу в чистоте. Также лучше полностью отказаться от применения парфюмированных банных средств.

5. Рекомендации IUSTI/ВОЗ (2011)

Европейские рекомендации по ведению женщин с патологическими влагалищными выделениями — IUSTI/ВОЗ (2011) J Sherrard, G Donders и соавт.включаютсхемы лечения вульвовагинального кандидоза, трихомониаза и бактериального вагиноза.

Согласно этим рекомендациям антимикотические средства для местной и системной терапии одинаково эффективны при молочнице. Группа азолов показала свою эффективность у 80-90% пациенток.

Схемы терапии молочницы у небеременных женщин, рекомендованные IUSTI/ВОЗ представлены в таблице 2 ниже.

Таблица 2 — Схемы применения антимикотических средств у небеременных женщин, рекомендованные IUSTI/ВОЗ (2011) для лечения острого вагинального кандидоза

При молочнице, протекающей с выраженным зудом, можно использовать мази и гели с гидрокортизоном. Пациенткам, получающим пероральные антимикотики (флуконазол, итраконазол), можно использовать увлажняющие крема (эмолиенты).

Лечение хронической молочницы включает:

1. 1Устранение предрасполагающих факторов, коррекция сопутствующих заболеваний.
2. 2Начальный курс — 10-14 дней.
3. 3Поддерживающая терапия подразумевает назначение противогрибковых препаратов 1 раз/неделю, курс 6 месяцев.
4. 4Справиться с сухостью кожи вульвы помогут отказ от использования мыла и применение увлажняющих кремов (эмолиентов).

Российские рекомендации (2013)

Рекомендации российских специалистов немного отличаются от зарубежных. Основные их отличия:

1. 1Включение базовую терапию молочницы еще одного препарата из группы полиенов — натамицина (Пимафуцин).
2. 2Применение натамицина при хронической рецидивирующей молочнице и инфекции, обусловленной С. non-albicans.

Таблица 3 — Схемы лечения острой и хронической молочницы у небеременных женщин согласно Федеральным клиническим рекомендациям. Для просмотра кликните по таблице

Диагностика

Хроническое грибковое заболевания диагностируется с помощью осуществления лабораторных анализов биологических материалов в момент обострения. С помощью специального оборудования проводится изучение колоний кандиды. Если их целостность нарушена, диагноз подтверждается. Результаты исследования позволяют составить эффективную схему лечения.

Для лабораторных анализов используется отделяемое из очага поражения, кровь, моча. С помощью серологических методов выявляются антитела к возбудителю. В некоторых случаях требуется проведение гистологического исследования материала, взятого с помощью биопсии. При бессимптомной инфекции возможно проведение анализа высушенной урины пациента.

Вспомогательная терапия

Вспомогательная терапия при молочнице позволяет устранить сопутствующие инфекции половой системы, нормализовать микробиоту влагалища, улучшить общее состояние организма женщины.

1. 1Коррекция питания при молочнице, исключение продуктов, которые способствуют росту и размножению грибков. К нежелательным продуктам относятся сахар и сладкие блюда, сдобная дрожжевая выпечка. Диетотерапия молочницы подробнее рассмотрена в этом разделе.
2. 2Вагинальный кандидоз часто сочетается с дисбактериозом кишечника. Это подтверждает необходимость комплексного подхода в лечении вагинального кандидоза. Дополнить схему можно приемом естественных пробиотиков – кисломолочных продуктов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии.
3. 3Молочница на фоне выраженного дисбиоза влагалища, гарднереллеза требует назначения комплексных препаратов, например, нео-пенотрана, полижинакса, тержинана. Их эффект заключается в устранении воспаления, воздействии на анаэробы, гарднереллы и грибки.
4. 4Препараты для восстановления влагалищной микрофлоры (гинофлор, вагинорм, экофемин) мы не можем рекомендовать, пока не будет выполнено достаточное количество исследований по их эффективности.
5. 5Важно устранить очаги хронической инфекции в организме, если таковые имеются. При наличии сахарного диабета требуется динамическое наблюдение и терапия у эндокринолога.
6. 6Мы не можем рекомендовать иммуномодуляторы, БАДы, гомеопатию в связи с отсутствием доказательной базы. По нашему мнению, здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность полноценно заменяют эти группы препаратов.
7. 7Методы народной медицины, лечение травами носят отвлекающий характер и оказывают эффект плацебо. Они не должны использоваться у женщин.

Симптомы гиперпластического хронического грибкового поражения слизистой

Больные отмечают резкую болезненность в полости рта после употребления острых и кислых блюд, неприятные вкусовые ощущения. Слизистая оболочка покрывается множественными бляшками, имеющими неровную поверхность. Образования содержат серый налет, с трудом удаляются с поверхности. После их снятия образуется кровоточащая эрозия с неровными краями. Воспаление охватывает слизистую оболочку зева и гортани.

Многочисленные бляшки указывают на прорастание грибного мицелия внутри тканей. У пожилых людей под протезами образуются участки покраснения с атрофической, блестящей поверхностью и ярко выраженным отеком. Больных беспокоят трещины в углах рта, но общее состояние остается стабильным. У пациентов резко снижен иммунный статус.

Лечиться необходимо под контролем специалистов.

Проблема устойчивости кандид к антимикотикам

Проблема устойчивости грибков рода Candida к антимикотическим средствам не менее актуальна, чем устойчивость бактерий к антибиотикам. Чаще других развивается резистентность к препаратам группы азолов, особое значение имеет низкая чувствительность к азолам C. non-albicans. Объяснение кроется в механизме действия препаратов этой группы.

Ингибируя ферменты, связанные с цитохромом Р 450, препарат нарушает синтез эргостерола – компонента клеточной мембраны гриба. Так развивается фунгистатический эффект.

Устойчивость приобретается несколькими путями. Для C.albicans характерно накопление мутации гена ERG11, который связан с кодированием фермента синтеза эргостерола. Он перестает связываться с азолами, но образует связи с естественным субстратом ланостеролом. Последний в ходе реакции превращается в эргостерол.

Другой механизм связан с выведением из клетки лекарственного средства с помощью АТФ-зависимых переносчиков. Устойчивость к азолам — перекрестная, то есть развивается к препаратам всей группы. В этом случае возможно применение полиенов.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения являются следующие показатели:

1. 1Полное выздоровление, влагалище санировано: нет клинических симптомов, признаков воспаления, лабораторные анализы (мазок на флору, ПЦР в реальном времени, посев на питательную среду) подтверждают отсутствие грибка.
2. 2Улучшение: уменьшение выраженности симптомов заболевания, объективных признаков.
3. 3Рецидив – появление новых симптомов молочницы, обнаружение грибка при микроскопии мазка через 2-4 недели спустя после курса терапии.

При острой форме контроль назначают через 14 дней после последней дозы лекарств.

Профилактика рецидива

Для предотвращения рецидива вагинального кандидоза следует исключить факторы, создающие благоприятные условия для роста и размножения грибков рода Candida.

1. 1Микозы развиваются в теплой и влажной среде. Этому способствует ношение тесной одежды из синтетических, плохо дышащих тканей. Лучше выбирать хлопчатобумажное, удобное нижнее белье. Смена белья должна быть ежедневной.
2. 2Ежедневные гигиенические прокладки задерживают влагу и тепло, формируют среду, которая способствует размножению грибка. Частая их смена позволяют устранить эти недостатки.
3. 3Следует соблюдать баланс в употреблении разных групп продуктов, отдавать предпочтение овощам, фруктам, крупяным кашам, кисломолочным продуктам, нежирному мясу. Сладкое и мучное ограничивают до минимума.
4. 4Нельзя использовать антибиотики без назначения врача, нельзя продлевать курс на больший срок, чем рекомендовал врач. Прием антибактериальных средств можно сочетать с приемом флуконазола (150 мг) у женщин, имеющих в анамнезе вульвовагинальный кандидоз.
5. 5Глюкокортикоиды при длительном применении также способствуют росту грибковой флоры. Нельзя использовать их без назначения врача.
6. 6Противогрибковые препараты нельзя применять без рекомендаций врача, как и в случае с антибиотиками, это приводит к развитию резистентности у грибков рода Candida.
7. 7CDC не рекомендует лечение полового партнера при молочнице у женщин.
8. 8Рекомендуется посещать гинеколога не реже раза в год при отсутствии жалоб, по потребности при наличии каких-либо симптомов со стороны половой и мочевыделительной систем.

Информация, представленная в статье, предназначена для ознакомления с современными тенденциями в медицине и не может заменить очной консультации специалиста. Ее нельзя использовать для самолечения!

Видео Фото Таблицы

Причины

Грибы Candida широко распространены в окружающей среде, поэтому подавляющее большинство людей — их носители. Инфицирование может произойти уже с самого раннего детства – после контакта с родовыми путями, кожей и молоком матери.

Условно-патогенные дрожжи постоянно присутствуют на слизистой носа, рта, половых органов, пищевода, желудка и кишечника, однако большую часть времени не вызывают дискомфорта.

Хронический кандидоз возникает по ряду причин, которые можно условно разделить на группы:

• внешние;
• внутренние;
• вирулентность дрожжей.

К внешним причинам относится частое повреждение слизистых и кожных покровов. Это может быть связано как с вредными условиями работы в химической или пищевой промышленности, так и механическими повреждениями.

Порой причина заражения скрыта в нарушениях работы организма. Иммунитет здорового человека справляется с одноклеточными грибами и не дает бурно размножаться.

Если же иммунитет ослаблен заболеваниями, стрессом, нарушением обменных процессов в организме, приемом антибиотиков, то грибковые колонии начинают бесконтрольно расти. Этому способствуют также резкие изменения гормонального фона, которые можно наблюдать у девушек, применяющих гормональные контрацептивы, и у беременных женщин.

На заболеваемость влияет и вирулентность конкретного вида дрожжей Candida. Среди 186 видов наиболее патогенны 4 представителя этого рода:

• albicans;
• glabrata;
• tropicalis;

Они различаются между собой скоростью распространения, типичными причинами появления, а также реакцией на противогрибковые препараты.