Такой диагноз как перфорация матки появляется чаще всего, как осложнение при госпитализации. С таким диагнозом женщина не пойдет жаловаться гинекологу в консультацию, а она будет срочно госпитализирована с клиникой острого живота. Только потом, после срочной операции, ей расскажут, что у неё возникло состояние, которое называется прободение матки.

Это означает, что рассматривать проблему нужно начиная не от диагноза, а от симптомов. Симптомы острого живота должны сразу насторожить любую женщину, она должна срочно вызвать скорую помощь и госпитализироваться или в гинекологический, или в любой хирургический стационар.

А уже там специалисты могут докопаться до правды, что именно послужило причиной этого неотложного состояния: перекрут ножки кисты или опухоли яичника, апоплексия яичника, нарушение питания в миоматозном узле, внематочная беременность, аппендицит или перфорация матки.

Перфорация матки: что это такое

Перфорация матки является сквозным повреждением ее стенки хирургическими инструментами при выполнении внутриматочных вмешательств. Осложнение встречается в 0,03 – 1% случаев внутриматочных процедур, но в последние годы отмечается тенденция к увеличению процента патологии, что объясняется расширением диагностических внутриматочных методов и ростом количества заболеваний органов женской половой сферы.

Важно

Наиболее опасным случаем перфорации матки выступает повреждение стенки органа кюреткой (острые края инструмента) или абортцангом (при производстве аборта), что чревато захватом органов брюшной полости и выведение их в маточную полость.

Перфорация плодовместилища может произойти на любом этапе операции, включая его зондирование, расширение цервикального канала, кюретаж стенок органа и извлечение тканей плодного яйца.

Как диагностируют искривление матки

Для выявления загиба нужен осмотр гинеколога, а для определения его степени – гистеросальпингография. Чтобы выяснить причину, назначают УЗИ, анализы крови на гормоны, показатели воспаления, берут мазки. При необходимости проводится раздельное диагностическое выскабливание, томография.

Можно ли определить положение органа при осмотре

У всех пациенток положение матки устанавливают уже при первичном гинекологическом осмотре, также врач может определить:

• изменение размера маточной полости;
• угол наклона тела к шейке;
• длину и форму шейки;
• узость влагалища, строение сводов в его верхней части.

Осмотр матки у гинеколога
Вторая группа признаков, которая помогает в постановке диагноза – это смещаемость тела. При отсутствии спаечного процесса легко удается переместить матку в нормальное положение, а если она фиксирована, то попытки вызывают резкую боль.

Как определить загиб матки на гистеросальпингографии

Загиб матки хорошо виден на гистеросальпингографии, так как заполнение контрастом маточной полости точно указывает на ее расположение в малом тазу. Этот метод также показывает несмыкание внутреннего отверстия шейки, удлинение ее канала, извитые или плохо проходимые маточные трубы.

УЗИ

УЗИ необходимо не столько для определения вида и степени загиба, как для установления его причины. При помощи ультразвукового сканирования можно выявить заболевания матки, яичников, опухоли соседних органов или половой системы.

Загиб матки по УЗИ

Методы диагностики причин сильного загиба матки

На основании осмотра и УЗИ врач назначается дальнейшее обследование, чтобы выявить причину сильного загиба матки. В него могут входить:

• томография – МРТ, КТ;
• анализы крови на гормоны – фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон;
• раздельное диагностические выскабливание матки и шейки;
• гистероскопия (осмотр матки эндоскопом);
• анализ крови на признаки воспаления – общий, С-реактивный белок;
• мазки из влагалища и шеечного канала.

Загиб матки по данным МРТ

Как определить самостоятельно

Чтобы определить загиб и его значение при проблемах с зачатием, боли, нарушении менструального цикла, нужно пройти осмотр гинеколога, а не пытаться сделать это самостоятельно. У этой патологии нет ни одного симптома, который точно указывал бы на смещение матки. Тем более важно не только установить факт неправильного положения, но и найти его причину.

Классификация

Осложнение может быть полным, когда повреждается вся толща маточной стенки и неполным (прободение достигает серозной оболочки, но не повреждает ее). Полная перфорация матки бывает осложненной (повреждение органов малого таза: толстой кишки, мочевого пузыря, яичников, сальника) и неосложненной (органы брюшной полости не повреждены).

Обратите внимание

Прободение маточной стенки считается грозным хирургическим осложнением и может привести к массивному кровотечению, перитониту, а при несвоевременном оказании медицинской помощи к летальному исходу.

Опасные образования на органе

Большой размер шишки на шейке матки могут указывать на онкологические заболевания либо свидетельствовать о предраковых состояниях. Рак шейки матки – это одна из распространенных причин обращения женщин к врачу-гинекологу. На начальной стадии своего развития такая патология не вызывает проявления ярко выраженных симптомов, поэтому часто пациентки приходят за медицинской помощью уже с запущенными формами болезни.

Очень часто те бугорки и шишки, которые женщина пальпирует у себя самостоятельно оказываются рубцами после деструктивного хирургического лечения патологий и после родов.

Женщине необходимо обратить внимание на появление у себя следующих признаков:

• появление шишки на поверхности шейки матки;
• влагалищные кровотечения в середине менструального цикла;
• боль и дискомфорт во время полового акта.

Важно: Рак шейки матки может начать развиваться и у девочек, еще не вступавших в половые отношения. Основной причиной возникновения такого заболевания считается вирус папилломы, который может передаваться бытовым путем. Во время родовой деятельности ребенок, рожденный от матери, зараженной папилломавирусом, инфицируется при прохождении по половым путям.

Причины и факторы риска

Травмируется орган в ходе манипуляции, выполняющейся в его полости. Наиболее часто перфорация матки совершается при производстве хирургического прерывания беременности. Несмотря на наличие предрасполагающих факторов у пациентки, осложнение обусловлено нарушением техники производства внутриматочной процедуры и/или грубостью действий оперирующего гинеколога. Прободение матки также может быть совершено при удалении замершей беременности (нередко после 12 недель) и остатков плодного яйца, диагностическом выскабливании, в процессе гистероскопии и внутриматочном иссечении миоматозных узлов или полипов, гистерографии, рассечении внутриматочных спаек (синдром Ашермана), в ходе лазерного восстановления маточной полости, введения внутриматочной спирали.

Процент прободения матки при производстве хирургического аборта:

• зондирование органа (2 – 5%);
• дилатация (расширение) канала шейки матки (5 – 15%);
• кюретаж (выскабливание) или извлечение плодных частей абортцангом (достигает 90%).

Характерно, что прокол матки зондом не настолько опасен, как грубое расширение шеечного канала металлическими расширителями, что может сопровождаться разрывами цервикса, прободением перешейка и нижнего маточного сегмента. При повреждении стенки органа кюреткой или абортцангом размеры перфоративного отверстия достаточно серьезные, что обуславливает массивное кровотечение и дальнейшее повреждение внутренних органов.

Предполагают возникновению осложнения следующие факторы:

• загиб матки кзади или перегиб органа кпереди;
• острые и хронические эндометриты;
• фибромиома или (особенно) рак матки;
• имеющийся рубец на матке (после кесарева сечения, консервативной миомэктомии);
• возрастная инволюция матки (уменьшение ее размеров после 50);
• прерывание гестации в сроке 12 и свыше недель;
• криминальный аборт;
• грубые и суетливые действия врача;
• низкая квалификация специалиста;
• недоразвитие органа или его пороки развития;
• многочисленные выскабливания органа;
• отсутствие визуального контроля (УЗИ или гистероскопия).

Основные причины заболевания

Перфорация стенки матки практически во всех случаях является патологией, к появлению которой приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций. Женщины с внутриматочной спиралью имеют повышенный риск развития данного состояния. Основные манипуляции, приводящие к перфорации:

• проведение медицинского аборта с использованием кюретажа;
• выскабливание по поводу замершей беременности;
• проведение гистероскопического исследования для обнаружения разных серьезных заболеваний;
• перфорация матки может произойти по причине гистерорезектоскопии, данное малоинвазивное вмешательство используют при миоме, полипах, спайках в малом тазу.

Еще одним фактором риска является цервикальный стеноз. Кроме того, прободение матки может произойти из-за проведения рассечения синехий или во время резекции полипов и миом. Условия, которые ослабляют стенки матки, такие как беременность или менопауза, делают женщину более восприимчивой к образованию патологии.

Симптомы перфорации матки

Клиническая картина осложнения определяется его характером (полное или неполное прободение стенки органа, ранение и/или извлечение органов живота в маточную полость) и местом расположения перфоративного отверстия. При неполной перфорации плодовместилища или прикрытии места прокола каким-то органом (наиболее часто перфоративное отверстие закрывается сальником) симптомы патологии отсутствуют либо слабо выражены.

Заподозрить перфорацию матки позволяет возникновение резкой, кинжальной боли внизу живота в ходе внутриматочной манипуляции и сохранение выраженных болевых ощущений после окончания процедуры. Также насторожить врача должно появление обильных кровяных выделений из матки в процессе операции и/или после нее, нарастающая слабость, вялость и головокружение. Значительное излитие крови в полость живота сопровождается бледностью кожи и слизистых, учащением пульса, гипотонией, напряжением мышц брюшного пресса и появлением перитонеальных симптомов.

Кровотечение, возникшее при установке спирали

В случае развития кровотечения во время установки спирали следует исключить наличие таких осложнений как перфорация матки или разрыв шейки матки. Сильное кровотечение является показанием к удалению спирали, женщине советуют выбрать другой метод контрацепции. Согласно рекомендациям ВОЗ о продолжительном кровотечении можно говорить в том случае, когда оно продолжается более 8 дней, а об обильном – когда оно в два раза сильнее обычного.

Продолжительные и/или обильные кровотечения при использовании медьсодержащих ВМС наиболее часто встречаются в первые месяцы после установки спирали. Как правило, они не требуют специальной терапии.

Тем не менее, при сильном и/или обильном кровотечении необходимо обратиться к врачу, поскольку оно может быть симптомом патологии, к примеру, внематочной беременности, перфорации матки или самопроизвольно прервавшейся физиологической беременности.

Если со времени установки спирали прошло более трех-шести месяцев, а кровотечения продолжают оставаться продолжительными и/или обильными, так что появляются признаки железодефицитной анемии , то ВМС лучше удалить и подобрать другой метод контрацепции.

По желанию женщины можно заменить медьсодержащую ВМС гормональной системой, тогда поступающие в полость матки гестагены будут способствовать снижению менструальной кровопотери.

Мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение могут развиться сразу же после установки спирали. Как правило, такие симптомы исчезают через несколько недель без лечения.

Ацикличность менструального цикла и появление мажущих выделений между менструальными кровотечениями являются довольно частыми побочными эффектами гормональной ВМС. Если такие симптомы наблюдаются дольше, чем 3 месяца после установки спирали, необходимо исключить гинекологическую патологию.

Длительные и интенсивные кровотечения в период использования гормональной ВМС встречаются крайне редко, поскольку поступающие в полость матки гестагены способствуют уменьшению выраженности менструальных кровотечений.

В тех случаях, когда обильные месячные кровотечения приводят к развитию железодефицитной анемии, необходимо удалить ВМС и подобрать другой вид контрацепции.

Чем чревато осложнение

Несвоевременно выявленное прободение матки грозит серьезными осложнениями, что впоследствии может отразиться на репродуктивной функции пациентки. К ранним осложнениям патологии относятся:

• ранение кишечника;
• повреждение мочевого пузыря;
• массивное внутрибрюшное кровотечение;
• формирование гематом между листками связки матки, под ее серозной оболочкой;
• перитонит, переходящий в сепсис.

Отдаленные осложнения включают:

• формирование ИЦН (повреждение мышечного слоя цервикса);
• невынашивание беременности;
• образование внутриматочных спаек;
• бесплодие вследствие развития синдрома Ашермана или гистерэктомии.

Диагностика

На возможное прободение маточной стенки в ходе выполнения внутриматочной процедуры указывает признак погружения инструмента больше, чем на предполагаемую глубину, ощущения «проваливания» его. В этом случае необходимо пропальпировать переднюю стенку живота без извлечения инструмента из матки для определения его конца в брюшной полости. Об осложненной перфорации свидетельствует извлечение из полости органа кишечной петли, яичника или сальника (наиболее часто). В процессе установки ВМС на прободение стенки плодовместилища указывает исчезновение нитей контрацептива из шеечного канала, а при визуализации их попытка удалить внутриматочную спираль потягиванием за «усики» безуспешна, при этом пациентка ощущает резкую боль, а врач сопротивление.

Если стенка матки травмируется при производстве гистероскопии, врач отмечает, что невозможно сохранить стабильное давление в полости органа, нет оттока вливаемой в его полость жидкости, на экране монитора визуализируются кишечные петли и прочее содержимое малого таза.

При подозрении на перфорацию матки, но отсутствие достоверных признаков возникшего осложнения или резкого ухудшения состояния женщины, ее переводят в палату под наблюдение медицинского персонала для дальнейшего определения тактики ведения пациентки. При удовлетворительном состоянии женщины проводится УЗИ малого таза с влагалищным датчиком. На осложнение указывает наличие свободной жидкости в полости таза и перфорационное отверстие в стенке органа.

Повреждение матки спиралью

Внутриматочная спираль вводится вслепую, точность процедуры напрямую зависит от тактильных ощущений врача и его техники.

Причина перфорации матки основывается на том, что не всегда полость органа совпадает с цервикальным каналом по оси.

Иногда стенка матки очень тонкая в нижнем сегменте, что является фактором риска. Также дополнительный риск появляется при установке спирали раньше, чем через полгода после родов, и непосредственно после искусственного аборта.

После спирали перфорация матки наблюдается и непосредственно после процедуры, и как спонтанные последствия через определенное время после введения. В некоторых случаях это обнаруживается при извлечении спирали. В такой ситуации нити будут потеряны или удаление спирали затруднится.

Травмировать спиралью матку можно и на стадии введения, если наблюдались активные сокращения миометрия, то есть экспульсия, которая изгоняет средство. Перфорируется при этом шейка матки, поскольку нет совпадения оси цервикального канала с осью органа.

Лечение при перфорации матки

Тактика ведения пациентки при возникшем осложнении определяется временем постановки диагноза, размерами, расположением и механизмом полученной травмы (аборт, выскабливание органа или установка ВМС) и травматизацией соседних органов. Крайне редко возможно консервативное ведение пациентки с назначением постельного режима, холода на низ живота, сокращающих и антибактериальных препаратов. Показания для консервативной терапии:

• неполная перфорация маточной стенки;
• отсутствие травмирования органов брюшной полости;
• отсутствие гематомы в околоматочной клетчатке;
• внутрибрюшное кровотечение не возникло.

Выбор консервативно-наблюдательной тактики должен быть подтвержден данными трансвагинального УЗИ с последующим динамическим контролем.

Все остальные случаи прободения плодовместилища подлежат хирургическому вмешательству, перед которым проводится интенсивная предоперационная подготовка: инфузионная терапия (по показаниям гемотрансфузия), стабилизация кровяного давления (глюкокортикоиды), гемостатики, утеротоники.

Объем оперативного вмешательства зависит от количества перфоративных отверстий, их размеров, повреждения крупных маточных сосудов и соседних органов. При небольшом дефекте с маточной стенке и отсутствии кровотечения производится его ушивание с предварительным выскабливанием маточной полости через перфоративное отверстие (при установке ВМС и перфорации органа контрацептив извлекается из дефекта или полости таза). Показанием к надвлагалищной ампутации матки служат множественные дефекты или один, но большой разрыв маточной стенки, ранение маточной артерии. При повреждении перешейка или нижнего сегмента матки гинекологи склоняются к экстирпации матки. При травмировании кишечника или мочевого пузыря их повреждения ушиваются, расширенные операции на органах брюшной полости выполняет абдоминальный хирург. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, утеротоники, инфузионная терапия.

Отзывы

Последствия маточной травматизации зависят от количества повреждений, их объема. Пациентки отмечают, что крупные отверстия заживают, но образуется рубец. После такой травмы женщина должна стать в женской консультации на учет.

Последствия перфорации могут быть разными. Пациентки говорят, что при вмешательстве в область живота часто образуются спайки. Травмы можно избежать при правильной профилактике.

Также женщины отмечают, что им приходится серьезно планировать беременность. Требуется предварительное исследование рубца. Лучше всего беременеть как минимум через два года после перфорации. Главное, что отмечается в отзывах, — это необходимость внимательного отношения к состоянию здоровья и обращение к проверенным врачам.

Прогноз и профилактика

Своевременные диагностика и оперативное вмешательство при перфорации матки обеспечивает благоприятный прогноз. Впоследствии возможно возникновение проблем в отношении зачатия и вынашивания беременности. Профилактика прободения органа включает соблюдение техники и поэтапности производства внутриматочных манипуляций, в том числе и введение ВМС, введение инструментов в маточную полость с осторожностью, визуальный контроль всех внутриматочных вмешательств (УЗИ по окончанию процедуры, гистероскопия во время ее). Женщинам рекомендуется отказаться от абортов, планировать беременность, регулярно посещать гинеколога и пролечивать воспалительные процессы половых органов.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

всего, сегодня

(55 голос., средний: 4,04 из 5)

Похожие записи

• Внутриматочная контрацепция: механизм действия, противопоказания, виды ВМС

• Медицинский аборт: показания, противопоказания, сроки выполнения

Причины возникновения бугорков

Нередко во время интимной гигиены женщина нащупывает у себя различные изменения в структуре тканей половых органов. Многих пациенток больше всего интересует, вопрос, почему появляются различные новообразования. Преимущественно такие образования имеют вид бугорков, возникающих на шейке детородного органа. Такой симптом может указывать на опасные заболевания, протекающие в женском организме.

Специалисты выделяют некоторые причины, которые могут спровоцировать появление уплотнений на шейке матки:

• Кисты наботовых желез. Кистозные образования на шейке матки появляются как результат закупорки желез, локализующихся на шейке матки. Кисты наботовых желез не вызывают появления ярко выраженной симптоматики, поэтому выявить их удается лишь при проведении врачом тщательной диагностики.
• Оперативные вмешательства и родовая деятельность, которые вызывают рубцевание ткани. Разрастание ткани свидетельствует о перенесенной травме органа, что заканчивается появлением шрама. В некоторых случаях происходит неравномерное рубцевание ткани и следствием этого становится появление плотных бугорков на шейке матки. Механическое повреждение ткани матки может произойти после удара либо полового акта.
• Новообразование доброкачественного характера. Маленькая шишечка сама по себе не способна причинить организму женщины какой-нибудь вред. В то же время существует опасность того, что маленькая доброкачественная опухоль может со временем преобразоваться в злокачественную опухоль. Именно по этой причине при выявлении у женщины таких наростов специалисты рекомендуют обязательно их удалить.
• Эрозия. Одной из распространенных причин формирования на шейке детородного органа шарика, считается эрозия. Впоследствии она может преобразоваться в язву и вызывать выделения жидкости, в которой присутствует кровь. Основным методом лечения эктопии эпителия является прижигание. Коварство эрозии шейки матки кроется в том, что при отсутствии эффективного и своевременного лечения она может преобразоваться в злокачественную опухоль.
• Миоматозный узел. Причиной появления миомы считается разрастание мышечного слоя, находящегося в области шейки матки. Следствием такого патологического процесса становится выпячивание и формирование круглой горошинки, которая может стремительно расти. В некоторых случаях миома имеет вид узла на ножке, который способен проникать из полости детородного органа во влагалище. Удалять такое миоматозное образование необходимо в том случае, если оно имеет тенденцию к прогрессированию. Дело в том, что опухоль может становиться причиной бесплодия и препятствовать в дальнейшем вынашиванию плода.

Еще одной распространенной причиной появления шишки на шейке матки является полип, который, как и опухоль, может кровоточить. В том случае, если это происходит, то необходимо обязательно удалить образование. Мало того, полипы могут преобразовываться в онкологические опухоли, поэтому специалисты также рекомендуют от них избавляться.

Обобщенная таблица: